様式第２７号（第１９条関係）
居宅サービス計画・介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書
介護予防ケアマネジメント計画作成依頼（変更）届出書
区分	
	新規・変更	
被保険者氏名	被保険者番号	
フリガナ											
	個　人　番　号	
													
	生　年　月　日	
		
居宅サービス計画・介護予防サービス計画の作成を依頼（変更）する事業者
又は介護予防ケアマネジメント計画の作成を依頼（変更）する地域包括支援センター	
事業者の事業所名又は地域包括支援センター名	事業所又は地域包括支援センターの所在地	
	〒	
	電話番号　　　　　　　　	
事業所番号	サービス開始（変更）年月日	
											
事業所（地域包括支援センター）を変更する場合の理由等（注）変更する場合のみ記入してください	
	
介護予防支援又は介護予防ケアマネジメントを受託する居宅介護支援事業者
※居宅介護支援事業者が介護予防支援又は介護予防ケアマネジメントを受託する場合のみ記入	
居宅介護支援事業所名	居宅介護支援事業所の所在地	
	〒	
	電話番号　　　　　　　　	
居宅介護支援事業所を変更する場合の理由等（注）変更する場合のみ記入してください	
	
（宛先）　紀の川市長	
上記の居宅介護支援（介護予防支援）事業者に居宅サービス計画・介護予防サービス計画の作成
又は地域包括支援センターに介護予防ケアマネジメント計画の作成を依頼することを届け出ます。	
　　　　　　年　　　　月　　　　日	
被保険者	住所		電話番号		
	氏名				

居宅サービス計画・介護予防サービス計画の作成を依頼（変更）する居宅介護支援（介護予防支援）事業者が居宅介護支援（介護予防支援）の提供に当たり、被保険者の状況を把握する必要があるときは、要介護（支援）認定に係る調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見及び主治医意見書を当該居宅介護支援（介護予防支援）事業者に必要な範囲で提示することに同意します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　	

代理届出者氏名　　　　　　　　　　　　　　本人との関係　　　　　　　　電話番号
（事業所名）
　

（注意）１

　　　　２	

この届出書は、要介護（支援）認定の申請時又は居宅サービス計画・介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント計画の作成を依頼する事業者が決まり次第速やかに紀の川市へ提出してください。
居宅サービス計画・介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント計画の作成を依頼する事業所を変更するときは、変更年月日を記入の上、必ず紀の川市に届け出てください。届出がない場合、サービスに係る費用を一旦、全額自己負担していただくことがあります。