様式第１号（第７条関係）

中間前金払認定請求書

年　　月　　日

（宛先）紀の川市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受注者　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　㊞

　下記工事について、中間前払金の支払を請求したいので、要件を具備していることを認定されたく請求します。

　記
工事番号　　　		
工事名		
工事場所		
工　期	着　工	年　　　月　　　日	
	完　成	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
請負代金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

摘要
	
工期の２分の１を経過した日　　　　　　　年　　　月　　　日

添付書類　・工事履行報告書
・工程表
	
注１　工期の２分の１を経過した日については、債務負担行為に係る契約では、当該年度の工事実施期間の２分の１を経過した日を記入する。
注２　出来高数量の確認できる書類等の提出を求める場合がある。