心身障害児（者）医療費助成制度
心身障害児（者）医療費助成制度は、心身に障害のある方が健康保険証を使って医療機関などを受診したときの、保険適用の自己負担分を公費で助成する制度です。
目次
- 対象となる方
- 助成の内容
- 助成の受け方
- 交通事故などにあったとき（第三者行為）
- 学校（園）でケガなどをしたとき
- 医療費が高額になった場合や付加給付金がある場合
- 受給者証の有効期間
- 更新手続き（現況届）
- こんな時は届出を
- 注意事項およびお願い
対象となる方
次の１～3の各項目すべてに該当している方が助成対象となります。ただし、所得制限（特別児童扶養手当制度に準じます）があり、超過した場合は１年間支給停止になります。
- 健康保険に加入している方
- 紀の川市に住民登録があり、以下の障害のいずれかに該当している方
| 身体障害者手帳 | １級・２級・３級 | |||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 療育手帳 | Ａ１・Ａ２・Ｂ１・Ｂ２ | |||||||||||||||||
| 特別児童扶養手当 | １級・２級 | |||||||||||||||||
| 障害年金 | １級・２級の受給者 | |||||||||||||||||
| 精神障害者保健福祉手帳 | １級 ※令和元年８月診療分から対象 | |||||||||||||||||
※ただし、平成18年８月１日以降に65歳以上で新たに該当になった方は除きます。
- 他の医療費補助(公費負担医療制度)により、全額補助を受けていない方
生活保護法による保護を受給している方や国などが実施する公費負担医療制度により医療費の全額助成を受けている方などは対象外となります。
申請に必要なもの
- 受給資格が確認できる手帳や証書
※特別児童扶養手当については、特別児童扶養手当の認定通知と証書が必要です。
※障害年金については、証書と通帳もしくは振込通知書などの等級と受給していることが確認できる書類が必要です。 - 対象者の健康保険証
- 対象者、保護者および配偶者の個人番号（マイナンバー）確認書類
- 対象者の預金通帳（対象者が20歳未満のときは保護者名義のもの）またはキャッシュカード
- 同意書または所得証明書（転入などにより紀の川市で所得が確認できない場合）
- 申請者の本人確認書類（運転免許証など）
※認定日は、受給資格に該当するに至った日（受給資格によって異なります）の属する月の初日になります。ただし、正当な理由もなく交付日より１ヶ月以内（精神障害者保健福祉手帳の場合は２ヶ月以内）に申請手続きをしなかった場合、申請月の初日からの認定となります。
助成の内容
対象になるもの
- 医療機関で保険適用された医療費の自己負担分
- 国などが実施する公費負担医療制度の自己負担分
- 補装具（ただし、医師の同意による処方の場合で、意見書などが必要となります）
- 訪問看護療養費、家族訪問看護療養費
対象にならないもの
- 保険適用分のうち、入院時の食事療養費、入院時の生活療養費、移送費
- 保険適用外の医療費
※保険適用外の治療費、健康診断・予防接種の費用、薬の容器代、入院時の個室料、おむつ代など - 診断書、証明書などの文書料、手数料
- 学校(園)でケガなどをした時の保険適用された医療費の自己負担分
※学校(園)でケガなどをした場合、日本スポーツ振興センターより災害共済給付金の支給が受けられます。認定がおりず、災害共済給付金の支給を受けられなかった場合は、心身障害児（者）医療費助成制度の対象になります。くわしくは、「学校(園)でケガなどをしたとき」をご覧ください。（加入者に限ります） - 学校(園)でケガなどをしたとき
助成の受け方
和歌山県内の医療機関を受診するとき
医療機関の窓口で健康保険証とともに心身障害児（者）医療費受給者証を提示してください。保険適用の自己負担分の支払いが不要になります。
※提示しない場合は、医療機関より保険適用の自己負担分を請求されます。提示を忘れて自己負担分を支払ったときは、同月中に医療機関へ領収書と受給者証を提示し、医療費の返還を受けてください。
和歌山県外の医療機関を受診するとき
県外の医療機関では、心身障害児（者）医療費受給者証を使用できません。自己負担分をお支払いいただき、後日必要なものを持参して払戻しの手続きをしてください。
必要なもの
- 領収書（診療報酬点数、自己負担額、入院期間などが記載され、医療機関の領収印があるもの）
- 心身障害児（者）医療費受給者証
- 健康保険証
- 普通預金通帳またはキャッシュカード
※領収書は、1ヶ月単位でまとめて請求してください。申請書の受付は、受診月の翌月からです。
補装具（治療用装具、弱視用メガネなど）を購入したとき
医師の指示により、健康保険を適用して作成した補装具（治療用メガネ、コルセットなど）の費用の自己負担分も助成対象となります。
補装具は一度全額を自己負担していただくため、先に加入している健康保険へ保険適用分の療養費の支給申請を行ってください。保険適用となる療養費がご加入の保険者から支給され、「支給決定通知書」が届いてから、必要なものを持参して払戻しの手続きをしてください。
必要なもの
- 健康保険の支払通知書（支給決定通知書など）
- 医師の意見書（コピー可）
- 装具の領収書（コピー可）
- 心身障害児(者)医療費受給者証
- 健康保険証
- 普通預金通帳またはキャッシュカード
※くわしくは、お問い合わせください。
交通事故などにあったとき（第三者行為）
交通事故や暴力行為など、第三者（加害者）の行為によるケガの治療に健康保険証・心身障害児(者)医療費受給者証を使用する場合は、加入している健康保険と紀の川市に『第三者行為による届出』が必要になります。（届出をしないと健康保険および心身障害児(者)医療費を適用できない場合があります）
また、相手のいない交通事故の場合でも、交通事故が第三者によるものでないことの確認のため、届出が必要になります。
※くわしくは、お問い合わせください。
必要なもの
- 国民健康保険に加入されている方は、下記のうち、5.同意書と6.委任状を提出してください。
- 社会保険加入者の方の提出書類は、下記の通りです。
※対象者が20歳未満の場合は、親権者が届け出してください。
- 第三者行為による傷病届
交通事故証明書を参考に、日時や場所を記入してください。また、自賠責保険証明書や任意保険証明書を参考に必ず保険会社や証券番号を記入してください。
- 交通事故証明書の原本または保険会社の原本証明のある写し
- 事故発生状況報告書（交通事故）または事故発生状況報告書（交通事故以外の不法行為）
- 誓約書
加害者の方（未成年の場合は親権者）が記入してください。保証人は、加害者が加入している保険会社でもけっこうです。
- 同意書
保険者の保有する被保険者（被害者）の方の個人情報提供に同意いただくものです。
- 委任状
- 人身事故証明書不能理由書
- 社会保険に提出した書類の写し（受付印のあるもの）
学校（園）でケガなどをしたとき
日本スポーツ振興センターの災害共済給付金を利用してください。※加入者に限ります。
学校（園）の管理下における児童の災害（負傷、疾病、傷害又は死亡）については、災害共済給付による医療費と見舞金が支給されます。心身障害児(者)医療費受給者証は使用せず、学校（園）から請求に必要な用紙を受け取り、受診した医療機関などで『医療等の状況』等の証明を受けてください。
医療費が高額になった場合や付加給付金がある場合
高額療養費・限度額認定証
医療費が入院などで高額になると予想される場合、加入している健康保険に「限度額適用認定証」の申請をしてください。入院時に医療機関の窓口に健康保険証と受給者証と一緒に提示することで、窓口での自己負担分が高額療養費の自己負担限度額までとなります。「限度額適用認定証」の発行手続きなどは、加入している健康保険にお問い合わせください。
付加給付金
加入している健康保険によって、1ヶ月の医療費が各保険者の定める基準額以上になったとき、付加給付金として保険者から基準を超えた額が支給される場合があります。市からの給付は付加給付金を除いた額となります。
※高額療養費や付加給付金が本人に支給された場合、市の負担に伴う高額療養費・付加給付金分をお返しいただくことになりますので、ご注意ください。
※国民健康保険・全国健康保険協会は付加給付制度がありません。
受給者証の有効期間
８月１日から翌年７月31日までが受給者証の有効期間になります。
ただし、以下に該当する場合はこの限りではありません。
- 有期認定対象者は、有期認定終了月の末日まで。
- 65歳に到達する方は、誕生日の前日まで。（一部の方を除く）
- ※65歳から後期高齢者医療制度に加入するか選択できます。誕生日の前月に別途手続きの通知をします。
- 後期高齢者医療制度に未加入で75歳に到達する方は、誕生日の前日まで。
※75歳から後期高齢者医療制度に加入のため、受給者証が変わります。誕生日前に新しい受給者証を郵送します。
更新手続き（現況届）
毎年８月１日に受給者証の更新(前年中の所得判定など)を行います。
- 受給資格などの現況確認が必要な方には、６月下旬に通知しますので必ず手続きをしてください。
- 受給資格が明確で、「和歌山県後期高齢者医療制度・紀の川市国民健康保険」に加入している方は更新申請が不要です。自動更新し、７月下旬に受給者証を送付します。
※７月中旬に支給要件の審査を行い、７月下旬に受給者証を郵送します。支給要件を満たさない方については、支給停止通知を送付します。(８月１日～翌年７月31日まで停止)
こんなときは届出を
- 受給資格の等級の変更および喪失があったとき
- 健康保険証が変わったとき（記号番号も含む）
- 氏名や住所を変更したとき
- 振込口座を変更するとき
- 他の公費負担医療制度で全額支給を受けられるようになったとき
- 生活保護法による医療扶助を受けるとき
- 所得が限度額以上になったとき
- 扶養義務者に変更があったとき
- 受給者証を紛失したとき
- その他異動があったとき
注意事項およびお願い
- 同一世帯以外の方が申請する場合は、委任状が必要です。
- 転居や婚姻などで世帯状況が変更になる場合、別に書類が必要となる場合があります。
※所得などの支給要件を満たさなくなった場合、該当日の翌月より支給停止となります。 - 紀の川市から転出される際は、必ず心身障害児(者)医療費受給者証を返却してください。
- 有効期限の切れた受給者証は使用せず、必ず破棄してください。
※資格喪失後の受給者証を使用した場合、受給者に助成費を請求することがあります。