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総合事業に係る事業者指定申請・変更・休止等届出に関すること

介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請・変更・休止等届出について

 介護予防訪問(通所)介護相当サービスの提供をお考え、または、提供している事業者

 ■提出書類チェック表 (まずは「チェック表」で提出書類を確認してください。)

  ・訪問・・・提出書類チェック表エクセルファイル(16KB)  ※2016/9/30更新

  ・通所・・・提出書類チェック表エクセルファイル(16KB)  ※2016/9/30更新

 ■指定申請書関係

     ・総合事業指定事業者指定申請書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・様式第1号ワードファイル(25KB) 

   ・介護予防訪問介護相当サービスの指定に係る記載事項・・・付表1-1ワードファイル(17KB) 、 付表1-2ワードファイル(14KB)

   ・介護予防通所介護相当サービスの指定に係る記載事項・・・付表2-1ワードファイル(29KB) 、 付表2-2ワードファイル(21KB)

 ■事業所設置、人員体制等関係

      ・事業所の平面図・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・参考様式1エクセルファイル(18KB)

  ・当該事業に係る設備・備品一覧・・・・・・・・・参考様式2ワードファイル(13KB)

  ・役員・管理者名簿・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・参考様式3ワードファイル(16KB)

  ・事業所の管理者の経歴書・・・・・・・・・・・・・・・参考様式4ワードファイル(15KB)

  ・サービス提供責任者の経歴書・・・・・・・・・・・参考様式5ワードファイル(15KB)

  ・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表・・・参考様式6エクセルファイル(22KB)

  ■運営・契約関係

  ・事業計画書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・参考様式7ワードファイル(17KB)

  ・収支予算書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・参考様式8エクセルファイル(14KB)

 ■法に基づく誓約書関係

  暴力団の排除に関する誓約書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・様式1ワードファイル(17KB)

  ・介護保険法第115条の45の5第2項に関する誓約書・・・・・・様式2ワードファイル(16KB)

 ■加算関係

  ・総合事業費算定に係る体制等に関する届出書・・・・・・・・・・・様式3ワードファイル(23KB)

  ・総合事業費算定に係る体制等状況一覧表・・・・・・・・・・・・・・・様式4エクセルファイル(35KB)

 ■苦情処理関係

  ・利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要・・・参考様式9ワードファイル(15KB)

 ■変更・休止等関係

  ・総合事業指定事業者変更届出書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・様式第3号ワードファイル

  ・総合事業指定事業者休止・再開・廃止届出書・・・・・・・・・・・様式第4号ワードファイル(15KB)

このページに関するお問合せ先
紀の川市 高齢介護課 TEL 0736-77-2511
最終更新日:201747