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総合事業に係る事業者指定申請・変更・休止等届出に関すること

令和元年度 介護職員処遇改善実績報告書、介護職員等特定処遇改善報告書について(※両方を算定している場合は各報告書の提出が必要です)

提出期限:令和2年7月31日(金)

(令和2年3月サービス提供分まで加算を算定した場合)

対象期間:平成31年4月サービス提供分から令和2年3月サービス提供分まで

(ただし、年度途中から加算を算定した場合は、算定開始月のサービス提供分から3月サービス提供分まで)

提出部数:2部 郵送または持参

(うち1部は受付後、法人控えとして返却しますので郵送の場合は切手貼付の返信用封筒を同封して下さい)

※指定権者内で複数の事業所がある場合でも、法人ごとの提出で結構です

提出書類・添付書類

介護職員処遇改善加算関係

介護職員等特定処遇改善加算関係

運営規程の「従業者の職種、員数及び職務の内容」に係る変更届出について

提出期間:令和2年6月1日(月)~令和2年6月30日(火)

届出書一覧

  1. 介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者変更届出書ワードファイル(18KB)
  2. 介護予防訪問介護相当サービス
    付表1ー1、1ー2エクセルファイル(70KB)
    従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧エクセルファイル(59KB)
    介護予防通所介護相当サービス
    付表2ー1、2ー1(別紙)、2ー2エクセルファイル(110KB)
    従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧エクセルファイル(70KB)

総合事業に係る事業者指定申請・変更・休止等届出について

介護予防訪問(通所)介護相当サービスの提供をお考え、または、提供している事業者の方は、まずは「チェック表」で提出書類を確認してください。

提出書類チェック表

訪問

通所

指定申請書関係

総合事業指定事業者指定申請書

介護予防訪問介護相当サービスの指定に係る記載事項

介護予防通所介護相当サービスの指定に係る記載事項

事業所設置、人員体制等関係

事業所の平面図

事業所の外観および内部の様子がわかる写真(指定箇所)

当該事業に係る設備・備品一覧

役員・管理者名簿

事業所の管理者の経歴書

サービス提供責任者の経歴書

従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表

運営・契約関係

事業計画書

法に基づく誓約書関係

暴力団の排除に関する誓約書

介護保険法第115条の45の5第2項に関する誓約書

加算関係

総合事業費算定に係る体制等に関する届出書

総合事業費算定に係る体制等状況一覧表

介護職員処遇改善・介護職員等特定処遇改善計画書(令和2年度)の提出について

介護職員処遇改善実績報告書(令和元年度)の提出について

  • 様式変更中

介護職員等特定処遇改善実績報告書(令和元年度)の提出について

  • 様式変更中

苦情処理関係

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

変更・休止等関係

総合事業指定事業者変更届出書

総合事業指定事業者休止・再開・廃止届出書

このページに関するお問合せ先
紀の川市 高齢介護課 TEL 0736-77-2511
最終更新日:202071