様式例第４号の１
農地法第４条第１項の規定による許可申請書
平成　　年　　月　　日　　
　
  　　　　　　  　　殿
　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　印　
　下記によって農地を転用したいので農地法第４条第１項の規定によって許可を申請します。

１申請者の住所等	住　　　　　　所	職　　　　業	
	　　　　　　　都道　　　　　　　　郡　　　　　　　町        　　　            番地
　　　　　　　府県          　　　市          　　村	

２許可を受けようとする土地の所在等

	土地の所在	地　番	地目	面積	利用状況	10ａ当たり
普通収穫高	耕作者の
氏　名	市街化区域・市街化調整
区域・その他の区域の別	
			登記簿	現 況						
	紀の川市　

	
	
	    ㎡	

	

	

	

	

	
	    　計　　　　　　　㎡（田　　　　　　㎡、畑　　　　　　　㎡）	

３転用計画

	
(1)転用事由の詳細
	用　途	
事由の詳細

		
	(2)事業の操業期間又は施設の利用期間	               
　　　　年　　　月　　　日から　　　　　年間

(3)転用の時期及び転用の目的に係る事業又は施設の概要

工事計画
	第１期(着工　　年　　月　　日から　年　　月　　日まで)	第２期(着工　　年　　月　　日から　年　　月　　日まで)	合　　　計　　　	
			名 称	棟 数	建築面積	所要面積	名称	棟数	建築面積	所要面積	棟 数	建築面積	所要面積	
		土地造成
				㎡				　　　㎡			㎡	
		建築物
			㎡				　　㎡			㎡		
		小　計
												
		工作物
												
		小　計
												
		　　計
												
４資金調達についての計画	
	
５転用することによって生ずる付近の土地・作物・家畜等の被害防除施設の概要	

	
６その他参考となるべき事項	
	
（記載要領）
１　氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を自署する場合には、押印を省略することができます。
２　法人である場合は、「氏名」欄にその名称及び代表者の氏名を、「住所」欄にその主たる事務所の所在地を、「職業」欄にその業務の内容をそれぞれ記載してください。
３　「利用状況」欄には、田にあっては二毛作、一毛作の別、畑にあっては普通畑、果樹園、桑園、茶園、牧草畑、その他の別を記載してください。
４　「市街化区域・市街化調整区域・その他の区域の別」欄には、申請土地が都市計画法による市街化区域、市街化調整区域又はこれ以外の区域のいずれに含まれているかを記載してください。
５　「転用の時期及び転用の目的に係る事業又は施設の概要」欄は、工事計画が長期にわたるものである場合には、できる限り工事計画を６か月単位で区分して記載してください。
６　申請に係る土地が市街化調整区域内にある場合においては、転用行為が都市計画法第29条の開発許可及び同法第43条の建築許可を要しないものであるときは、その旨並びに同法第29条及び第43条第１項の該当号を、転用行為が開発許可を要するものであるときはその旨及び同法第34条の該当号を、転用行為が建築許可を要するものであるときは、その旨及び建築物が同法第34条第１号から第10号まで又は都市計画法施行令第36条第１項第３号ロからホのいずれの建築物に該当するかを、転用行為が開発行為及び建築行為のいずれも伴わないものであるときは、その旨及びその理由を、「その他参考となるべき事項」欄に記載してください。