様式第１号（第３条関係）
紀の川市防災行政無線戸別受信機貸与申請書

年　　月　　日
（宛先）紀の川市長

申請者（代理人）
住　　所
氏　　名
電話番号
貸与対象者との関係
防災行政無線戸別受信機の貸与を受けたいので、紀の川市防災行政無線戸別受信機貸与要綱第３条の規定により、次のとおり申請します。
設置場所	紀の川市	
貸与対象者氏名		
自宅・借家の別	 自宅 ・ 借家（※借家は、家屋所有者承諾欄の記載が必要）	
※
家屋所有者
承諾書	  私は、自己の所有（管理）する住家等に、紀の川市防災行政無線の戸別受信機及び外部アンテナ等を設置することについて承諾します。　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日
家屋所有者（住所）
（氏名）　　　　　　　　　　	

世帯構成	６５歳以上の高齢者のみで構成される世帯である

はい　・　いいえ

※いいえの場合は、身体障害者手帳の写しの添付が必要です。	
災害時要援護者名簿
への登録	あり ・ なし	
メール配信サービス等での情報入手	できる ・ できない	
添付書類	身体障害者手帳の写し（該当する場合）	
　
　※下記欄は記入しないでください。
１	貸与年月日	     　　年　　月　　日	
２	製造番号		
３	附属設備	 　　無　　・　　外部アンテナ　　・その他（　　　  　）