様式第3号(第7条関係)

排水設備工事助成金交付請求書

　　年　　月　　日

(宛先)紀の川市長

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　(　　　)　　　―　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　第　　　　　号で決定通知のありました排水設備工事助成金を紀の川市排水設備工事助成金交付要綱第7条第1項の規定により、次のとおり請求します。

請求額	　　円　　　　　	
交付決定額	　　円　　　　　	
検査合格年月日	　　　年　　　月　　　日