様式第32号（第24条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
介護保険負担限度額認定申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
（宛先）紀の川市長
次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る介護保険負担限度額認定の申請をします。
フリガナ		被保険者番号											
被保険者氏名													
		個人番号													
生年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
住所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先
	
入所（院）した介護保険施設の所在地及び名称（※）	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先
	
入所（院）年月日（※）		（※）介護保険施設に入所（院）していない場合及び
ショートステイを利用している場合は、記入不要です。	

配偶者の有無	有　・　無	左記において「無」の場合は、以下の「配偶者に関する事項」については、記載不要です。	
配偶者に関する事項	フリガナ		個人番号													
	氏　　名															
	生年月日	年　　月　　日	
	住　　所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先	
	本年１月１日
現在の住所
(現住所と異なる場合)		
	課税状況	市町村民税　　　　　課税　　　・　　　　非課税	

収入等に関する申告	□	①生活保護受給者／②市町村民税世帯非課税者である老齢福祉年金受給者	
	□	③市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と【遺族年金※・障害年金】収入額、その他の合計所得金額の合計額が
年額80万円以下です。(受給している年金に○してください。以下同じ。)
※寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金、遺児年金を含みます。以下同じ。	
	□	④市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と【遺族年金※・障害年金】収入額、その他の合計所得金額の合計額が
年額80万円を超え、120万円以下です。	
	□	⑤市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と【遺族年金※・障害年金】収入額、その他の合計所得金額の合計額が
合計額が年額120万円を超えます。	
預貯金等に関する申告
※通帳等の写しは別添	□	預貯金、有価証券等の金額の合計が②の方は1000万円（夫婦は2000万円）、③の方は650万円
（同1,650万円）、④の方は550万円（同1,550万円）、⑤の方は500万円（同1,500万円）以下です。
　※第2号被保険者（40歳以上64歳以下）の場合、③~⑤の方は1,000万円（夫婦は2,000万円）以下です。	
	預貯金額	円	有価証券
（評価概算額）	円	その他
(現金・負債
を含む)	（　　　　　）※
円
※内容を記入してください	
申請者が被保険者本人の場合には、下記について記載は不要です。
申請者氏名		連絡先（自宅・勤務先）	
申請者住所	〒	本人との関係	
注意事項
（１）　この申請書における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。
（２）　預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数所有している場合は、その全てを記入し、通帳等の写しを
　　　　添付してください。
（３）　書き切れない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上、添付してください。
（４）　虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第22条第1項の規定に
　　　　基づき、支給された額及び最大2倍の加算金を返還していただくことがあります。
同意書

（宛先）紀の川市長

介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者又は銀行、信託会社その他の関係機関（以下「銀行等」という。）に私及び私の配偶者（内縁関係の者を含む。以下同じ。）の課税状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の残高について、報告を求めることに同意します。
　また、貴市長の報告要求に対し、銀行等が報告することについて、私及び私の配偶者が同意している旨を銀行等に伝えて構いません。

　　　　年　　月　　日

＜本人＞

住所　

氏名　

＜配偶者＞

住所　

氏名