A

公立那賀病院

（紀の川市打田1282）　

日本赤十字社和歌山医療センター　

（和歌山市小松原通4丁目20）

和歌山市医師会成人病センター

（和歌山市手平2丁目1番2号）　

向陽脳とせぼね・循環器内科クリニック　（旧向陽病院）

（和歌山市津秦40）　

和歌山健診クリニック・キタデ

（和歌山市七番町26-1モンティグレ（ダイワロイネットホテル和歌山）2F）　　

第1・3（水）

第2・4（土）

検査実施日

（午前中のみ）

B

貴志川リハビリテーション病院

（紀の川市貴志川町丸栖1423-3）　　

（火）※・（木）・（土）

※：午後診療

5,000円

申し込みの宛先と記載内容

〒649-6492(住所の記入は不要）　紀の川市　国保年金課　脳ドック係　宛

1.被保険者番号（加入予定の人は「1.加入予定」と記入）

2.世帯主氏名

3.郵便番号　4.住所　5.受診希望者氏名（フリガナ）　6.生年月日

7.日中に連絡のつく電話番号

8.第１希望の医療機関を１つ選んで記載

9.第２希望の医療機関を1つ選んで記載
（特に希望のない場合は、「どこでもよい」または「第1希望以外の医療機関を希望しない」のどちらかを記載）

10.次の確認・同意事項、注意事項への同意（「10.同意する」と記入）

申込みにあたっては、次の確認事項の全てに同意し、注意事項を全て確認したものとみなします。

※必ず次の内容を確認し、同意したうえで申し込みください。

■確認・同意事項・・・

1．当該年度内において、市の特定健診又は後期高齢者医療健康診査（以下「特定健診等」という。）を受診しないこととし、脳ドック検診を受診した日と同一年度内に特定健診等を受診した場合は、特定健診等に係る費用を市に返還すること。（脳ドック検診で特定健診等を実施しない医療機関で受診する場合を除く。）

２．市が受診医療機関等へ脳ドック検診に必要な個人情報等を提供すること。

３．市が受診医療機関から検査結果等の個人情報を受け取ること。

　（後期高齢者医療制度被保険者のみ）検査結果等の個人情報を和歌山県後期高齢者医療広域連合に提供すること。

４．（国民健康保険被保険者のみ）市が受診希望者の属する世帯の国民健康保険税の収納状況を調査することについて、世帯主の同意を得ていること。

　　（後期高齢者医療制度被保険者のみ）市が受診希望者の後期高齢者医療保険料の収納状況を調査すること。

５．脳ドック検診の全ての検査を受けること。（検尿は除く。）

６．申請内容について事実と異なる記載を行った場合又は自己都合で検査当日に検診の取消し若しくは中断をした場合は、検査費用全額（50,000円～60,000円程度）を負担すること。

■注意事項・・・

ご自身のことで、下記事項をご確認ください。

※あなたのからだの中に、金属類は入っていませんか？

　脳ドック検査には、MRI検査が含まれています。MRI検査は、強い磁気を用いて体内の構造を調べる検査のため、心臓のペースメーカーなどのほか、体内に金属類（磁石に引き付けられる性質のあるもの。）が存在する方は、原則として検査が出来ません。

※あなたは以下に当てはまりませんか？

・インプラントや差し歯、矯正器具を装着している。

・刺青、アートメイク（まゆ毛も含む）をしている。

・現在、脳血管疾患で治療中または既往歴がある。

・入院中である。

・妊娠している。または、その可能性がある。

・閉所恐怖症である。

・身体の震え等により、検査の間じっとできない。

〇上記に当てはまる項目がある人は検査を受けられないことがありますので、事前に主治医にご確認ください。

〇その他検査が可能かどうか不明な場合も同様に主治医にご確認ください。

〇詳細は実施医療機関で確認しますので、受診日当日に検査不可となる場合もあります。