A

5,000円

申し込みの宛先と記載内容

〒649-6492(住所の記入は不要）　紀の川市　国保年金課　保健事業班　宛

①被保険者番号（加入予定の人は「①加入予定」と記入）

②郵便番号　③住所　④受診希望者氏名（フリガナ）　⑤生年月日

⑥日中に連絡のつく電話番号

⑦希望する医療機関を１つ選んで記載

⑧希望した医療機関で選外となった場合、ア,イのどちらかを選んで記載

　（ア）希望の医療機関以外での受診は希望しない

　（イ）他の医療機関でも機会があれば受診を希望する（まわし当選を希望する）

↪「第１希望以外の医療機関名を１つ」または「どこでもよい」と記入

⑨以下の申請前の確認事項への同意（「⑨同意する」と記入）

【申請前の確認事項】

申請と同時に、次の確認事項の全てに同意したものとみなします。

□　当該年度内において、市が実施する特定健診を受診しません。
　（貴志川リハビリテーション病院受診者を除く）

□　個人情報の利用及び税の収納状況調査について

1. 申し込み時点で、市が医療機関へ脳ドック検診に必要な個人情報を提供すること及び検査結果などの個人情報を市が医療機関から提供を受けること。

　（後期高齢者のみ）
　検査結果及び個人情報を和歌山県後期高齢者医療広域連合に提供すること。

2. 国民健康保険税及び後期高齢者保険料の収納状況を調査すること。

□ この確認事項及び申請内容について、事実と異なる記載を行った場合又は受診日当日にキャンセルした場合は、助成金を返還すること。

□　下記注意事項を確認した上で、全ての検査を受けること。ただし、検尿は除く。

【注意事項】

脳ドック検査には、MRI検査が含まれます。

MRI検査は、強い磁気を用いて体内の構造を調べる検査です。痛みや振動、その他刺激はなく放射線被爆の心配もない安全な検査です。

また、トンネル状の機械の中でベットに寝た姿勢で、大きな機械音を出しながら断片的に撮影を行います。

検査中に身体を動かすと綺麗な画像を撮ることが難しいので、検査中は極力動かない必要があり（約20分程度）、極度の閉所恐怖症の方は検査が難しいこともあります。

そして、手術等でペースメーカーなど、体内に金属（磁石に引き付けられる性質のあるもの）が存在する方は、原則検査ができません（MRIの磁力で金属が体内で動いたりねじれたりして、体を傷つけるおそれがあるため）。

検査が可能かどうかご不明な場合は、自身で事前に主治医に確認してください。

〈紀の川市脳ドック検診の受診ができない者〉

 ア 　脳血管疾患の治療を受けている者
 イ　入院中の者
 ウ　妊娠中の者
 エ　心臓にペースメーカーを入れている者
 オ　入れ墨やアートメイクを入れている者
 カ　脳ドック委託医療機関が検査実施不可能と判断した者