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高齢者福祉事業に関する様式ダウンロード

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生活管理指導短期宿泊(ショートステイ)事業

●申請書PDFファイル(7KB) ●付近見取図PDFファイル(2KB)  ●誓約書PDFファイル(3KB)  ●利用期間延長申請書PDFファイル(5KB) ●同意書PDFファイル(6KB)

高齢者見守り事業

●申請書PDFファイル(83KB)

外出支援サービス事業

●申請書PDFファイル(12KB) ●付近見取図PDFファイル(2KB) ●誓約書PDFファイル(5KB) ●同意書PDFファイル(6KB)

緊急通報システム事業

●申請書PDFファイル(7KB) ●利用承諾書PDFファイル(5KB) ●借用書PDFファイル(3KB) ●返還届PDFファイル(3KB) ●協力員承諾書PDFファイル(4KB) ●市営住宅模様替え(増築)承認申請書PDFファイル(6KB) ●同意書PDFファイル(6KB)

老人日常生活用具給付事業

●申請書PDFファイル(8KB) ●同意書PDFファイル(6KB)

高齢者居宅改修補助事業

●補助申請書PDFファイル(73KB) ●生計同一世帯申出書兼収入等申告書PDFファイル(78KB) ●請求書PDFファイル(37KB) ●実績報告書PDFファイル(71KB) ●同意書PDFファイル(6KB)

紙おむつ助成事業

●申請書PDFファイル(84KB) ●変更申請書PDFファイル(7KB) ●助成金請求書PDFファイル(61KB)

家族介護慰労事業

●申請書PDFファイル(18KB) ●請求書PDFファイル(45KB) ●同意書PDFファイル(6KB)

災害時要援護者避難支援事業

●要援護者情報提供同意確認書PDFファイル(108KB) ●災害時要援護者登録台帳情報提供申出書(自主防災組織用)PDFファイル(50KB)

在宅高齢者等訪問理容サービス事業

●申請書PDFファイル(82KB) ●付近見取図PDFファイル(15KB) ●同意書PDFファイル(6KB)

ほっと安心ネットワーク事業

●事前登録届PDFファイル(128KB) ●登録変更届PDFファイル(89KB)

徘徊高齢者位置探索サービス事業

●申請書PDFファイル(76KB) ●借用書PDFファイル(45KB) ●返還届PDFファイル(41KB) ●同意書PDFファイル(6KB)

福祉有償運送事業

福祉有償運送法人を募集します。登録希望の事業所の方は、市担当窓口にご相談のうえ、必要書類を提出してください。

  • 提出期限 平成27年4月30日(木)まで
  • お問合せ TEL 0736-77-0980  FAX 0736-79-3926

●福祉有償運動法人の募集の詳細はこちらPDFファイル(170KB)

●紀の川市福祉有償運送ガイドラインPDFファイル(163KB)

様式一覧

番号

必要書類

様式番号

様式番号(PDF)

自家用自動車有償運送許可申請書

様式第1号ワードファイル(26KB)

様式第1号PDFファイル(22KB)

自家用有償旅客運送の登録の申請

様式第2号エクセルファイル(31KB)

様式第2号PDFファイル(58KB)

定款又は寄付行為及び登録事項証明証並びに役員の名簿

 

 

宣誓書(法第79条の4第1~4号までのいずれかにも該当しない旨を証明する書類)

様式第3号ワードファイル(24KB)

様式第3号PDFファイル(22KB)

法第51条の7に規定する運営委員会においての合意を証する書類

様式第4号ワードファイル(28KB)

様式第4号PDFファイル(27KB)

自家用有償旅客運送自動車についての使用権限を証する書類

 

 

運行者就任承諾書及び運転免許証の写し並びに施行規則第51条16に定める資格の有無を証する書面の写し

様式第5号エクセルファイル(18KB)

様式第5号PDFファイル(52KB)

運行管理の責任者の就任承諾書

様式第6号ワードファイル(24KB)

様式第6号PDFファイル(31KB)

運行管理の体制を記載した書類

様式第7号エクセルファイル(22KB)

様式第7号PDFファイル(63KB)

10

旅客その他の者の生命、身体又は財産の損害を賠償するための措置を講じていることを証する書類

様式第8号エクセルファイル(25KB)

様式第8号PDFファイル(40KB)

11

運送しようとする旅客の名簿

様式第9号エクセルファイル(29KB)

様式第9号PDFファイル(29KB)

12

利用運賃及び料金一覧

様式第10号ワードファイル(25KB)

様式第10号PDFファイル(27KB)

13

誓約書

様式第11号ワードファイル(26KB)

様式第11号PDFファイル(24KB)

 ※6に定める「自家用有償旅客運送自動車についての使用権限を証する書類」とは、当該自動車の車検の写し及び自動車の使用者と申請者の間で締結された契約書の写し又は使用承諾書の写しとする。

このページに関するお問合せ先
紀の川市 高齢介護課 高齢者福祉係 TEL 0736-77-2511
最終更新日:201745