介護予防・日常生活支援総合事業に関する様式ダウンロード
※随時更新していきます。（令和6年4月更新）
総合事業ガイドライン関係
総合事業請求コード関係
- 介護予防訪問（通所）介護相当サービスに関する請求コード、単位数マスタに関すること
- A2 サービスコード表（介護予防訪問介護相当サービス）（令和6年4月～）
(113KB) - A6 サービスコード表（介護予防通所介護相当サービス）（令和6年4月～）(141KB)
- A3 サービスコード表（訪問型サービスA）（令和6年4月～）(383KB)
- A7 サービスコード表（通所型サービスA）（令和6年4月～）(315KB)
- AF サービスコード表（介護予防ケアマネジメント）（令和6年4月～）(54KB)
- 指定事業分の単位数マスタ（令和6年4月～）（※準備中）
文書の標準化
申請・届け出（加算届出を含む）に必要となる様式などは、電子申請に対応するため、国が定める標準様式へ改正しました。
申請・届け出に使用する標準様式は、「厚生労働省 介護事業所の指定申請等のウェブ入力・電子申請の導入、文書標準化」からダウンロードできます。
事業所指定関係
提出期限
- 指定を希望する日の属する月の前々月の末日までに高齢介護課まで提出してください。（例：令和６年６月１日から指定を受ける場合は令和６年４月30日までに指定の申請が必要）
※事業費算定に掛かる体制等の届出書についても同様に、算定したい月の前々月の末日までに届け出てください。
提出書類
- 「厚生労働省 介護事業所の指定申請等のウェブ入力・電子申請の導入、文書標準化」
からダウンロードしてください。
介護予防・日常生活支援総合事業関係様式
- 添付書類・チェックリスト
(38KB) - 指定申請書(32KB)
- 指定更新申請書(26KB)
- 変更届(20KB)※変更があった日から起算して10日以内
（※提出が遅れた場合は、遅延理由書（任意様式）を添付指定ください） - 廃止・休止届出書(21KB)※休止又は廃止の日の１月前まで
- 再開届出書(18KB)※再開した日から起算して10日以内
加算・減算にかかる届出
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出（別紙50）(32KB)
- （A2・A6用 様式1-4）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（令和6年4月1日から）(48KB)
- （A3・A7用 様式1-4）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（令和6年4月1日から）(20KB)
- （A2・A6用 様式1-4）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（令和6年6月1日から）(48KB)
- （A3・A7用 様式1-4）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（令和6年6月1日から）(21KB)
- 【参考】介護保険最新情報Vol.1214(7240KB)
事業者委託関係
提出期限
- 指定を希望する日の属する月の前々月の末日まで（例：令和６年６月１日から指定を受ける場合は令和６年４月30日までに指定の申請が必要）
訪問系サービス ※訪問型サービスC
- 必要書類一覧(15KB)
- 申請書
(20KB) - 企画書(26KB)
- 誓約書(17KB)
- 事業所の平面図（参考書式）(19KB)
- 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧（参考書式）(25KB)
- 暴力団の排除に関する誓約書(17KB)
- 苦情処理（参考書式）(15KB)
通所系サービス ※通所型サービスC
- 必要書類一覧(15KB)
- 申請書(20KB)
- 企画書(28KB)
- 企画書（2単位目以降）(27KB)
- 誓約書(17KB)
- 事業所の平面図（参考書式）(19KB)
- 設備備品一覧(13KB)
- 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧（参考書式）(26KB)
- 暴力団の排除に関する誓約書(17KB)
- 苦情処理（参考書式）(15KB)
総合事業請求書
介護予防サービス利用状況報告書
※令和6年4月サービス提供分からの様式です。
※令和4年10月～令和6年3月サービス提供分までの様式です。
介護予防サービス・支援計画書等作成委託料請求書
（様式）介護予防サービス・支援計画書等作成委託料請求書及び実施状況報告書(23KB)
運営指導に関すること
自主点検調書
- 介護予防訪問介護相当サービス・訪問型サービスＡ(37KB)
- 介護予防訪問介護相当サービス・訪問型サービスＡ(437KB)
- 介護予防通所介護相当サービス・通所型サービスＡ(47KB)
- 介護予防通所介護相当サービス・通所型サービスＡ(658KB)