介護予防・日常生活支援総合事業に関する様式ダウンロード
※随時更新していきます。(令和4年9月更新)
総合事業ガイドライン関係
※参考様式もご活用ください。
総合事業請求コード関係
- 介護予防訪問(通所)介護相当サービスに関する請求コード、単位数マスタに関すること
- A2 サービスコード表(介護予防訪問介護相当サービス)(令和4年10月~)
(88KB)
- A6 サービスコード表(介護予防通所介護相当サービス)(令和4年10月~)
(125KB)
- A3 サービスコード表(訪問型サービスA)(令和4年10月~)
(326KB)
- A7 サービスコード表(通所型サービスA)(令和4年10月~)
(275KB)
- AF サービスコード表(介護予防ケアマネジメント)(令和4年10月~)
(49KB)
- 指定事業分の単位数マスタ(令和4年10月~)(9KB)
事業者指定関係 ※指定を受けたい月の前々月の末日までに届出
共通書類
- 指定事業所指定(更新)申請書
(20KB)
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出(別紙36)
(43KB)
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(A2・A6用 別紙1-4)
(46KB)
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(A3・A7用 様式4)
(25KB)
- サービス提供体制強化加算届出書
(113KB)
※算定したい月の前々月の末日までに届け出てください。
訪問系サービス ※介護予防訪問介護相当サービス・訪問型サービスA
- 必要書類一覧
(15KB)
- 付表
(29KB)
- 事業所の平面図(参考書式)
(18KB)
- サービス提供責任者経歴書(参考書式)
(15KB)
- 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考書式)
(25KB)
- 暴力団の排除に関する誓約書
(17KB)
- 115条の45の5第2項に関する誓約書
(16KB)
- 苦情処理(参考書式)
(13KB)
通所系サービス ※介護予防通所介護相当サービス・通所型サービスA
- 必要書類一覧
(15KB)
- 付表
(42KB)
- 事業所の平面図(参考書式)
(18KB)
- 当該事業所に係る設備備品一覧(参考書式)
(13KB)
- 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧(参考書式)
(27KB)
- 暴力団の排除に関する誓約書
(17KB)
- 115条の45の5第2項に関する誓約書
(16KB)
- 苦情処理(参考書式)
(13KB)
事業者委託関係 ※指定を受けたい月の前々月の末日までに届出
共通書類
※算定したい月の前々月の末日までに届け出てください。
訪問系サービス ※訪問型サービスC
- 必要書類一覧
(15KB)
- 申請書
(20KB)
- 企画書
(26KB)
- 誓約書
(17KB)
- 事業所の平面図(参考書式)
(19KB)
- 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧(参考書式)
(25KB)
- 暴力団の排除に関する誓約書
(17KB)
- 苦情処理(参考書式)
(15KB)
通所系サービス ※通所型サービスC
- 必要書類一覧
(16KB)
- 申請書
(20KB)
- 企画書
(28KB)
- 企画書(2単位目以降)
(27KB)
- 誓約書
(17KB)
- 事業所の平面図(参考書式)
(19KB)
- 設備備品一覧
(13KB)
- 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧(参考書式)
(26KB)
- 暴力団の排除に関する誓約書
(17KB)
- 苦情処理(参考書式)
(15KB)
総合事業請求書
介護予防サービス利用状況報告書
- 介護予防サービス利用状況報告書(介護予防通所介護相当サービス)
(46KB)
- 介護予防サービス利用状況報告書(通所型サービスA)
(44KB)
- 介護予防サービス利用状況報告書(通所型サービスC)
(40KB)
- 介護予防サービス利用状況報告書(介護予防訪問介護相当サービス)
(45KB)
- 介護予防サービス利用状況報告書(訪問型サービスA)
(45KB)
- 介護予防サービス利用状況報告書(訪問型サービスC)
(42KB)
※↑令和4年3月サービス提供分までの様式です。
※↓令和4年4月サービス提供分からの様式です。
※↓令和4年10月サービス提供分からの様式です。