介護予防・日常生活支援総合事業に関する様式ダウンロード
※随時更新していきます。（令和5年9月更新）
総合事業ガイドライン関係
※参考様式もご活用ください。
総合事業請求コード関係
- 介護予防訪問（通所）介護相当サービスに関する請求コード、単位数マスタに関すること
- A2 サービスコード表（介護予防訪問介護相当サービス）（令和4年10月～）
(88KB) - A6 サービスコード表（介護予防通所介護相当サービス）（令和4年10月～）(125KB)
- A3 サービスコード表（訪問型サービスA）（令和4年10月～）(326KB)
- A7 サービスコード表（通所型サービスA）（令和4年10月～）(275KB)
- AF サービスコード表（介護予防ケアマネジメント）（令和4年10月～）(49KB)
- 指定事業分の単位数マスタ（令和4年10月～）(9KB)
事業者指定関係
提出期限
※令和5年7月指定より新規指定及び指定更新に係る申請書類の提出期限が変更となります
- 令和5年6月から新規指定・指定更新希望の場合
申請書類は指定を受けたい月の前々月の末日までに提出
（令和5年6月1日指定日→令和5年4月30日までに申請する必要があります） - 令和5年7月以降で新規指定・指定更新希望の場合
申請書類は指定を受けたい月の前々月5日までに提出
（令和5年7月1日指定日→令和5年5月5日までに申請する必要があります）
※事業費算定のみの場合は、算定したい月の前々月の末日までに届け出てください。
共通書類
- 指定事業所指定（更新）申請書
(20KB) - 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出（別紙36）
(43KB) - 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（A2・A6用 別紙1-4）(46KB)
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（A3・A7用 様式4）(25KB)
- サービス提供体制強化加算届出書(113KB)
変更届、休止・再開・廃止届
- 変更届(16KB) ※変更があった日から起算して10日以内
- 休止・再開・廃止届(16KB) ※休止又は廃止の日の１月前まで、再開した日から起算して10日以内
訪問系サービス ※介護予防訪問介護相当サービス・訪問型サービスA
- 必要書類一覧(15KB)
- 付表(29KB)
- 事業所の平面図（参考書式）(18KB)
- サービス提供責任者経歴書（参考書式）(15KB)
- 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考書式）(25KB)
- 暴力団の排除に関する誓約書(17KB)
- 115条の45の5第2項に関する誓約書(16KB)
- 苦情処理（参考書式）(13KB)
通所系サービス ※介護予防通所介護相当サービス・通所型サービスA
- 必要書類一覧(15KB)
- 付表(42KB)
- 事業所の平面図（参考書式）(18KB)
- 当該事業所に係る設備備品一覧（参考書式）(13KB)
- 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧（参考書式）(27KB)
- 暴力団の排除に関する誓約書(17KB)
- 115条の45の5第2項に関する誓約書(16KB)
- 苦情処理（参考書式）(13KB)
事業者委託関係
提出期限
※令和5年7月指定より新規選定及び選定更新に係る申請書類の提出期限が変更となります
- 令和5年6月から新規選定・指定選定希望の場合
申請書類は選定を受けたい月の前々月の末日までに提出
（令和5年6月1日選定日→令和5年4月30日までに申請する必要があります） - 令和5年7月以降で新規選定・選定更新希望の場合
申請書類は選定を受けたい月の前々月5日までに提出
（令和5年7月1日選定日→令和5年5月5日までに申請する必要があります）
共通書類
変更届、休止・再開・廃止届
訪問系サービス ※訪問型サービスC
- 必要書類一覧(15KB)
- 申請書(20KB)
- 企画書(26KB)
- 誓約書(17KB)
- 事業所の平面図（参考書式）(19KB)
- 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧（参考書式）(25KB)
- 暴力団の排除に関する誓約書(17KB)
- 苦情処理（参考書式）(15KB)
通所系サービス ※通所型サービスC
- 必要書類一覧(16KB)
- 申請書(20KB)
- 企画書(28KB)
- 企画書（2単位目以降）(27KB)
- 誓約書(17KB)
- 事業所の平面図（参考書式）(19KB)
- 設備備品一覧(13KB)
- 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧（参考書式）(26KB)
- 暴力団の排除に関する誓約書(17KB)
- 苦情処理（参考書式）(15KB)
総合事業請求書
介護予防サービス利用状況報告書
- 介護予防サービス利用状況報告書（介護予防通所介護相当サービス）(46KB)
- 介護予防サービス利用状況報告書（通所型サービスA）(44KB)
- 介護予防サービス利用状況報告書（通所型サービスC）(40KB)
- 介護予防サービス利用状況報告書（介護予防訪問介護相当サービス）(45KB)
- 介護予防サービス利用状況報告書（訪問型サービスA）(45KB)
- 介護予防サービス利用状況報告書（訪問型サービスC）(42KB)
※↑令和4年3月サービス提供分までの様式です。
※↓令和4年4月サービス提供分からの様式です。
※↓令和4年10月サービス提供分からの様式です。
運営指導に関すること
自主点検調書
- 介護予防訪問介護相当サービス・訪問型サービスＡ(37KB)
- 介護予防訪問介護相当サービス・訪問型サービスＡ(437KB)
- 介護予防通所介護相当サービス・通所型サービスＡ(47KB)
- 介護予防通所介護相当サービス・通所型サービスＡ(658KB)