介護予防・日常生活支援総合事業に関する様式ダウンロード
※ページ作成中のため随時更新していきます。（令和4年7月更新）
総合事業ガイドライン関係
※参考様式もご活用ください。
総合事業請求コード関係
- 介護予防訪問（通所）介護相当サービスに関する請求コード、単位数マスタに関すること
- 訪問型サービスA請求コード一覧（令和4年4月～）
(296KB) - 通所型サービスA請求コード一覧（令和4年4月～）(243KB)
- 訪問型サービスA・通所型サービスA単位数マスタ(9KB)
事業者指定関係 ※指定を受けたい月の前々月の末日までに届出
共通書類
- 指定事業所指定（更新）申請書
(20KB) - 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出（別紙36）
(43KB) - 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（A2・A6用 別紙1-4）(46KB)
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（A3・A7用 様式4）(25KB)
- サービス提供体制強化加算届出書(113KB)
※算定したい月の前々月の末日までに届け出てください。
訪問系サービス ※介護予防訪問介護相当サービス・訪問型サービスA
- 必要書類一覧(15KB)
- 付表(29KB)
- 事業所の平面図（参考書式）(18KB)
- サービス提供責任者経歴書（参考書式）(15KB)
- 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考書式）(25KB)
- 暴力団の排除に関する誓約書(17KB)
- 115条の45の5第2項に関する誓約書(16KB)
- 苦情処理（参考書式）(13KB)
通所系サービス ※介護予防通所介護相当サービス・通所型サービスA
- 必要書類一覧(15KB)
- 付表(42KB)
- 事業所の平面図（参考書式）(18KB)
- 当該事業所に係る設備備品一覧（参考書式）(13KB)
- 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧（参考書式）(26KB)
- 暴力団の排除に関する誓約書(17KB)
- 115条の45の5第2項に関する誓約書(16KB)
- 苦情処理（参考書式）(13KB)
事業者委託関係 ※指定を受けたい月の前々月の末日までに届出
共通書類
※算定したい月の前々月の末日までに届け出てください。
訪問系サービス ※訪問型サービスC
- 必要書類一覧(15KB)
- 申請書(20KB)
- 企画書(26KB)
- 誓約書(17KB)
- 事業所の平面図（参考書式）(19KB)
- 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧（参考書式）(25KB)
- 暴力団の排除に関する誓約書(17KB)
- 苦情処理（参考書式）(15KB)
通所系サービス ※通所型サービスC
- 必要書類一覧(16KB)
- 申請書(20KB)
- 企画書(28KB)
- 企画書（2単位目以降）(27KB)
- 誓約書(17KB)
- 事業所の平面図（参考書式）(19KB)
- 設備備品一覧(13KB)
- 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧（参考書式）(26KB)
- 暴力団の排除に関する誓約書(17KB)
- 苦情処理（参考書式）(15KB)
総合事業請求書
介護予防サービス利用状況報告書
- 介護予防サービス利用状況報告書（介護予防通所介護相当サービス）(46KB)
- 介護予防サービス利用状況報告書（通所型サービスA）(44KB)
- 介護予防サービス利用状況報告書（通所型サービスC）(40KB)
- 介護予防サービス利用状況報告書（介護予防訪問介護相当サービス）(45KB)
- 介護予防サービス利用状況報告書（訪問型サービスA）(45KB)
- 介護予防サービス利用状況報告書（訪問型サービスC）(42KB)
※↑令和４年３月サービス提供分までの様式です。
※↓令和４年４月サービス提供分からの様式です。