本文に移動
HOME > 高齢介護課 > 介護予防・日常生活支援総合事業に関する様式ダウンロード

介護予防・日常生活支援総合事業に関する様式ダウンロード

※ページ作成中のため随時更新していきます。(令和4年7月更新)

総合事業ガイドライン関係

 ※参考様式もご活用ください。

総合事業請求コード関係

事業者指定関係 ※指定を受けたい月の前々月の末日までに届出

共通書類

※算定したい月の前々月の末日までに届け出てください。

訪問系サービス ※介護予防訪問介護相当サービス・訪問型サービスA

  1. 必要書類一覧エクセルファイル(15KB)
  2. 付表エクセルファイル(29KB)
  3. 事業所の平面図(参考書式)エクセルファイル(18KB)
  4. サービス提供責任者経歴書(参考書式)ワードファイル(15KB)
  5. 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考書式)エクセルファイル(25KB)
  6. 暴力団の排除に関する誓約書ワードファイル(17KB)
  7. 115条の45の5第2項に関する誓約書ワードファイル(16KB)
  8. 苦情処理(参考書式)ワードファイル(13KB)

通所系サービス ※介護予防通所介護相当サービス・通所型サービスA

  1. 必要書類一覧エクセルファイル(15KB)
  2. 付表エクセルファイル(42KB)
  3. 事業所の平面図(参考書式)エクセルファイル(18KB)
  4. 当該事業所に係る設備備品一覧(参考書式)ワードファイル(13KB)
  5. 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧(参考書式)エクセルファイル(26KB)
  6. 暴力団の排除に関する誓約書ワードファイル(17KB)
  7. 115条の45の5第2項に関する誓約書ワードファイル(16KB)
  8. 苦情処理(参考書式)ワードファイル(13KB)

事業者委託関係 ※指定を受けたい月の前々月の末日までに届出

共通書類

  1. 算定に係る体制等に関する届出ワードファイル(23KB)
  2. 体制等状況一覧表エクセルファイル(31KB)

※算定したい月の前々月の末日までに届け出てください。

訪問系サービス ※訪問型サービスC

  1. 必要書類一覧エクセルファイル(15KB)
  2. 申請書ワードファイル(20KB)
  3. 企画書ワードファイル(26KB)
  4. 誓約書ワードファイル(17KB)
  5. 事業所の平面図(参考書式)エクセルファイル(19KB)
  6. 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧(参考書式)エクセルファイル(25KB)
  7. 暴力団の排除に関する誓約書ワードファイル(17KB)
  8. 苦情処理(参考書式)ワードファイル(15KB)

通所系サービス ※通所型サービスC

  1. 必要書類一覧エクセルファイル(16KB)
  2. 申請書ワードファイル(20KB)
  3. 企画書ワードファイル(28KB)
  4. 企画書(2単位目以降)ワードファイル(27KB)
  5. 誓約書ワードファイル(17KB)
  6. 事業所の平面図(参考書式)エクセルファイル(19KB)
  7. 設備備品一覧ワードファイル(13KB)
  8. 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧(参考書式)エクセルファイル(26KB)
  9. 暴力団の排除に関する誓約書ワードファイル(17KB)
  10. 苦情処理(参考書式)ワードファイル(15KB)

総合事業請求書

介護予防サービス利用状況報告書

※↑令和4年3月サービス提供分までの様式です。

※↓令和4年4月サービス提供分からの様式です。

参考様式

計画作成や職員間の情報共有にご活用ください。

このページに関するお問合せ先
紀の川市 高齢介護課 総合事業班 TEL 0736-77-2511 FAX 0736-79-3926
最終更新日:2022823

高齢者福祉班

介護保険班

地域包括支援センター「愛の手」

在宅医療サポートセンター

総合事業班

このページの上へ