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介護予防・日常生活支援総合事業に関する様式ダウンロード

※随時更新していきます。（令和6年9月更新）

総合事業ガイドライン関係

総合事業請求コード関係

文書の標準化

申請・届け出（加算届出を含む）に必要となる様式などは、電子申請に対応するため、国が定める標準様式へ改正しました。
申請・届け出に使用する標準様式は、下記の「厚生労働省　介護事業所の指定申請等のウェブ入力・電子申請の導入、文書標準化」からダウンロードできます。

事業所指定関係

提出期限

  • 指定を希望する日の属する月の前々月の末日までに高齢介護課まで提出してください。（例：令和６年６月１日から指定を受ける場合は令和６年４月30日までに指定の申請が必要）

※事業費算定に掛かる体制等の届出書についても同様に、算定したい月の前々月の末日までに届け出てください。

提出書類

介護予防・日常生活支援総合事業関係様式

加算・減算にかかる届出

介護予防サービス利用状況報告書

※令和6年6月サービス提供分からの様式です。

※令和6年4～令和6年5月サービス提供分の様式です。

※令和4年10月～令和6年3月サービス提供分までの様式です。

介護予防サービス・支援計画書等作成委託料請求書

（様式）介護予防サービス・支援計画書等作成委託料請求書及び実施状況報告書ワードファイル(23KB)

事業者委託関係

提出期限

  • 指定を希望する日の属する月の前々月の末日まで（例：令和６年６月１日から指定を受ける場合は令和６年４月30日までに指定の申請が必要）

訪問系サービス　※訪問型サービスC

  1. 必要書類一覧エクセルファイル(15KB)
  2. 申請書ワードファイル(20KB)
  3. 企画書ワードファイル(26KB)
  4. 誓約書ワードファイル(17KB)
  5. 事業所の平面図（参考書式）エクセルファイル(19KB)
  6. 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧（参考書式）エクセルファイル(25KB)
  7. 暴力団の排除に関する誓約書ワードファイル(17KB)
  8. 苦情処理（参考書式）ワードファイル(15KB)

通所系サービス　※通所型サービスC

  1. 必要書類一覧エクセルファイル(15KB)
  2. 申請書ワードファイル(20KB)
  3. 企画書ワードファイル(28KB)
  4. 企画書（2単位目以降）ワードファイル(27KB)
  5. 誓約書ワードファイル(17KB)
  6. 事業所の平面図（参考書式）エクセルファイル(19KB)
  7. 設備備品一覧ワードファイル(13KB)
  8. 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧（参考書式）エクセルファイル(26KB)
  9. 暴力団の排除に関する誓約書ワードファイル(17KB)
  10. 苦情処理（参考書式）ワードファイル(15KB)

総合事業請求書

運営指導に関すること

自主点検調書

事前提出書類

改善結果報告書

参考様式

計画作成や職員間の情報共有にご活用ください。

このページに関するお問合せ先
紀の川市　高齢介護課　総合事業班　TEL 0736-77-2511　FAX 0736-79-3926
最終更新日:2024年9月17日

高齢介護課

高齢者福祉班

介護保険班

地域包括支援センター「愛の手」

在宅医療サポートセンター

総合事業班

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