高齢者福祉事業に関する様式ダウンロード

生活管理指導短期宿泊（ショートステイ）事業

• 申請書(78KB)
• 付近見取図(23KB)
• 誓約書(49KB)
• 利用期間延長申請書(54KB)
• 同意書(77KB)

高齢者見守り事業

• 申請書(110KB)
• 中止届(39KB)

外出支援サービス事業

• 申請書(100KB)
• 付近見取図(22KB)　
• 誓約書(71KB)
• 同意書(77KB)

緊急通報システム事業

• 申請書(84KB)
• 利用承諾書(84KB)
• 借用書(48KB)　
• 返還届(50KB)
• 協力員承諾書(58KB)
• 同意書(77KB)

通信機能付き電球設置事業

• 申請書(125KB)
• 借用書(63KB)
• 利用変更（中止）届出書(67KB)

老人日常生活用具給付事業

• 申請書(81KB)　
• 同意書(77KB)

高齢者居宅改修補助事業

• 交付申請書(73KB)
• 生計同一世帯申出書兼収入等申告書(87KB)
• 請求書(63KB)
• 実績報告書(73KB)
• 同意書(77KB)

紙おむつ助成事業

• 申請書(106KB)
• 変更申請書(85KB)
• 助成金請求書(79KB)

家族介護慰労事業

• 申請書(64KB)
• 請求書(61KB)
• 同意書(77KB)

在宅高齢者等訪問理容サービス事業

• 申請書(79KB)
• 付近見取図(28KB)
• 同意書(77KB)

ほっと安心ネットワーク事業

• 事前登録届(99KB)
• 登録変更届(125KB)

※協力機関の登録は下記の書類を提出してください

• ほっと安心ネットワーク協力機関登録届(13KB)

認知症高齢者等個人賠償責任保険事業

• 加入申請書(19KB)
• 変更・中止届(16KB)

徘徊高齢者位置探索サービス事業

申請には下記の書類が必要です。

1. 申請書(90KB)
2. 借用書(64KB)
3. 同意書(77KB)
4. 警備会社あて個人情報同意書
5. 警備会社あてご利用申込書（押印もしくは申請者自署でのサイン必要）

※ご利用申込書が複写様式のため、ホームページからはダウンロード出来ません。
高齢介護課もしくは各支所にて配布しております。

利用を中止される場合は、GPS端末機と下記の返還届を提出してください。

• 返還届(61KB)

救急医療情報キット配布事業

• 申込書(55KB)

福祉有償運送事業

番号	必要書類	様式番号（PDF)
１	自家用自動車有償運送許可申請書	様式第1号(57KB)
２	自家用有償旅客運送の登録の申請	様式第2号(72KB)
３	定款又は寄付行為及び登録事項証明証並びに役員の名簿
４	宣誓書（法第79条の４第１～４号までのいずれかにも該当しない旨を証明する書類）	様式第3号(53KB)
５	法第51条の７に規定する運営委員会においての合意を証する書類	様式第4号(66KB)
６	自家用有償旅客運送自動車についての使用権限を証する書類
７	運行者就任承諾書及び運転免許証の写し並びに施行規則第51条16に定める資格の有無を証する書面の写し	様式第5号(70KB)
８	運行管理の責任者の就任承諾書	様式第6号(67KB)
９	運行管理の体制を記載した書類	様式第7号(68KB)
10	旅客その他の者の生命、身体又は財産の損害を賠償するための措置を講じていることを証する書類	様式第8号(57KB)
11	運送しようとする旅客の名簿	様式第9号(45KB)
12	利用運賃及び料金一覧	様式第10号(57KB)
13	誓約書	様式第11号(58KB)

 ※６に定める「自家用有償旅客運送自動車についての使用権限を証する書類」とは、当該自動車の車検の写し及び自動車の使用者と申請者の間で締結された契約書の写し又は使用承諾書の写しとする。