介護保険の利用を申請する場合の様式を集めています。

• 要介護認定・要支援認定（新規・更新）申請書(43KB)
• 要介護認定・要支援認定（新規・更新）申請書（記載例）(210KB)
• 介護保険被保険者証等交付申請書(16KB)
• 要介護認定・要支援認定等申請取下書(16KB)
• 要介護認定・要支援認定区分変更申請書(32KB)
• 要介護認定・要支援認定区分変更申請書（記載例）(205KB)
• 要支援認定・要支援認定情報提供申出書(64KB)

窓口申請

利用申請には申請書のほか、介護保険証や健康保険の資格情報のわかるもの（40歳から64歳の場合）、申請者の本人確認書類が必要です。また、その他必要に応じたものがいる場合もありますので、ご不明な場合は高齢介護課まで問い合わせください。

※提出代行者の方が申請する場合は、上記申請書に加えて、事業者に所属していることのわかるもの（社員証等）の提示が必要です。

郵送申請

窓口申請書類に加えて

• 申請者の本人確認書類の写し
• 事業者に所属していることのわかるもの（社員証等）の写し

※要支援認定・要支援認定情報提供申出書を郵送で申請する場合、返信用封筒（切手貼付）が必要です。

問い合わせ・郵送申請送付先

〒649-6492
　紀の川市西大井338番地
　紀の川市役所　高齢介護課　認定係
　TEL　0736-77-2511