介護予防・日常生活支援総合事業に関する様式ダウンロード

更新日時（令和8年6月）

紀の川市総合事業ガイドライン

介護予防・日常生活支援総合事業ガイドライン（令和8年6月改訂版）(2461KB)

総合事業請求コード

サービスコード、単位数マスタに関すること

事業所指定関係

提出期限（新規・更新）

指定を希望する日の属する月の前々月の末日までに高齢介護課まで提出してください。（例：６月１日から指定を受ける場合は4月30日までに指定の申請が必要）

※事業費算定に掛かる体制等の届出書についても同様に、算定したい月の前々月の末日までに届け出てください。

提出方法

令和8年度から介護サービス事業所の指定申請等について電子申請・届出システム利用が原則化されました。
くわしくは、厚生労働省ホームページでご確認ください。

介護事業所の指定申請等のウェブ入力・電子申請の導入（厚生労働省ホームページ）

電子申請・届出システム活用の流れ

１．GビズIDアカウントの取得

電子申請・届出システムが対象となるGビズIDアカウントの取得については、「GビズIDプライム」又は「GビズIDメンバー」となり、「GビズIDエントリー」は電子申請・届出システムの対象外となりますので、ご留意ください。

GビスIDのアカウント取得については、次の「GビズID（外部リンク）」から入ってください。

GビズID（外部リンク）

２．電子申請・届出システムの利用

GビズIDアカウントの取得が完了しましたら、電子申請・届出システムの利用が可能となります。次のリンクから入ることができます。

電子申請・届出システム（外部リンク）

提出様式

申請・届け出等に必要となる様式などは、電子申請に対応するため、国が定める標準様式へ改正しました。
標準様式については、厚生労働省ホームページよりダウンロードできます。

「厚生労働省　介護事業所の指定申請等のウェブ入力・電子申請の導入、文書標準化」（外部リンク）

新規指定・指定更新に関する届出様式

※加算・減算にかかる届出書も提出してください。

変更・廃止・休止・再開・辞退に関する届出様式

変更届出書(20KB) （変更があった日から起算して10日以内）
変更届出書添付書類一覧(29KB)
廃止・休止届出書(21KB)（休止又は廃止の日の１月前まで）
(18KB)(18KB)（再開した日から起算して10日以内）

※提出が遅れた場合は、遅延理由書（任意様式）を添付してください。
※再開の届出にあっては、当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態に関する書類を添付してください。
※休止期間については、原則６ヶ月以内です。引き続き休止する場合は再度休止届を提出する必要があります。（休止期間は、継続前の分と合わせ最長12ヶ月まで）

加算・減算に関する届出様式

※訪問型サービスにおける同一建物減算について

事業所委託関係（短期集中サービス）

提出期限

指定を希望する日の属する月の前々月の末日まで（例：令和６年６月１日から指定を受ける場合は令和６年４月30日までに指定の申請が必要）

訪問系サービス　（訪問型サービスC）

通所系サービス　（通所型サービスC）

請求書

介護予防・日常生活支援総合事業請求書（通所型サービスC、訪問型サービスC）(22KB)

変更・廃止・休止・再開・辞退に関する届出

事業所指定関係と同じ様式を使用してください。

介護予防サービス利用状況報告書

令和8年6月サービス提供分からの様式

令和7年4月サービス提供分からの様式

令和6年6月から令和7年3月サービス提供分の様式

令和6年4月から令和6年5月サービス提供分の様式

介護予防サービス利用状況報告書(74KB)

令和4年10月～令和6年3月サービス提供分の様式

介護予防サービス利用状況報告書(93KB)

介護予防サービス・支援計画書等作成委託料請求書

介護予防サービス・支援計画書等作成委託料請求書及び実施状況報告書 (23KB)

運営指導関係

自主点検調書

事前提出書類

改善結果報告書

改善結果報告書(19KB)

参考様式

計画作成や職員間の情報共有にご活用ください。

このページに関するお問合せ先
紀の川市　福祉部　高齢介護課　TEL 0736-77-2511

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最終更新日:2026年7月9日