介護予防・日常生活支援総合事業に関する様式ダウンロード
※随時更新していきます。(令和7年2月更新)
総合事業ガイドライン関係
総合事業請求コード関係
介護事業所の指定申請書の「電子申請・届出システム」について
文書の標準化
申請・届け出(加算届出を含む)に必要となる様式などは、電子申請に対応するため、国が定める標準様式へ改正しました。
申請・届け出に使用する標準様式は、下記の「厚生労働省 介護事業所の指定申請等のウェブ入力・電子申請の導入、文書標準化」からダウンロードできます。
事業所指定関係
提出期限
- 指定を希望する日の属する月の前々月の末日までに高齢介護課まで提出してください。(例:令和6年6月1日から指定を受ける場合は令和6年4月30日までに指定の申請が必要)
※事業費算定に掛かる体制等の届出書についても同様に、算定したい月の前々月の末日までに届け出てください。
提出書類
- 下記の「厚生労働省 介護事業所の指定申請等のウェブ入力・電子申請の導入、文書標準化」からダウンロードしてください。
- 「厚生労働省 介護事業所の指定申請等のウェブ入力・電子申請の導入、文書標準化」
介護予防・日常生活支援総合事業関係様式
- 添付書類・チェックリスト
(38KB)
- 指定申請書
(32KB)
- 指定更新申請書
(26KB)
- 付表(添付書類)
(60KB)
- 変更届
(20KB)
※変更があった日から起算して10日以内
(※提出が遅れた場合は、遅延理由書(任意様式)を添付指定ください) - 廃止・休止届出書
(21KB)
※休止又は廃止の日の1月前まで - 再開届出書
(18KB)
※再開した日から起算して10日以内
加算・減算にかかる届出
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出(別紙50)
(32KB)
- (A2・A6用 様式1-4)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(令和6年6月1日から)
(48KB)
- (A3・A7用 様式1-4)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(令和6年6月1日から)
(21KB)
- 【参考】介護保険最新情報Vol.1214
(7240KB)
- (別紙51)介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について
(34KB)
- (別紙14-7)サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所型サービス)
(35KB)
- (別紙10)訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書
(24KB)
訪問型サービスにおける同一建物減算について
介護予防サービス利用状況報告書
※令和6年6月サービス提供分からの様式です。
※令和6年4~令和6年5月サービス提供分の様式です。
※令和4年10月~令和6年3月サービス提供分までの様式です。
介護予防サービス・支援計画書等作成委託料請求書
(様式)介護予防サービス・支援計画書等作成委託料請求書及び実施状況報告書(23KB)
事業者委託関係
提出期限
- 指定を希望する日の属する月の前々月の末日まで(例:令和6年6月1日から指定を受ける場合は令和6年4月30日までに指定の申請が必要)
訪問系サービス ※訪問型サービスC
- 必要書類一覧
(15KB)
- 申請書
(20KB)
- 企画書
(26KB)
- 誓約書
(17KB)
- 事業所の平面図(参考書式)
(19KB)
- 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧(参考書式)
(25KB)
- 暴力団の排除に関する誓約書
(17KB)
- 体制等に関する届出書
(23KB)
- 体制等状況一覧表
(19KB)
- 苦情処理(参考書式)
(14KB)
通所系サービス ※通所型サービスC
- 必要書類一覧
(15KB)
- 申請書
(20KB)
- 企画書
(28KB)
- 企画書(2単位目以降)
(27KB)
- 誓約書
(17KB)
- 事業所の平面図(参考書式)
(19KB)
- 設備備品一覧
(13KB)
- 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧(参考書式)
(26KB)
- 暴力団の排除に関する誓約書
(17KB)
- 体制等に関する届出書
(23KB)
- 体制等状況一覧表
(19KB)
- 苦情処理(参考書式)
(14KB)
総合事業請求書
運営指導に関すること
自主点検調書
- 介護予防訪問介護相当サービス・訪問型サービスA
(34KB)
- 介護予防訪問介護相当サービス・訪問型サービスA
(395KB)
- 介護予防通所介護相当サービス・通所型サービスA
(43KB)
- 介護予防通所介護相当サービス・通所型サービスA
(219KB)
事前提出書類
改善結果報告書
参考様式
計画作成や職員間の情報共有にご活用ください。
このページに関するお問合せ先
紀の川市 福祉部 高齢介護課 TEL 0736-77-2511
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最終更新日:2025年2月10日