高齢者福祉事業に関する様式ダウンロード
生活管理指導短期宿泊（ショートステイ）事業
高齢者見守り事業
外出支援サービス事業
緊急通報システム事業
通信機能付き電球設置事業
老人日常生活用具給付事業
高齢者居宅改修補助事業
紙おむつ助成事業
- 申請書
(106KB) ※令和7年3月31日までご使用いただけます。 - 変更申請書(85KB)
- 助成金請求書(79KB)
令和7年度より申請書の様式が変更になりますので、令和7年4月1日以降の申請は以下の様式をご使用ください。（旧申請書はご使用できません。）
変更点：「常時失禁状態である理由」欄を追加しました。
※要介護1～3の方のみ記入してください。（要介護4・5の方は記入不要です）
※「常時失禁状態である理由」欄は介護支援専門員様が記入してください。
※常時失禁状態の定義…常に自身の意思とは関係なく排泄されてしまうこと
家族介護慰労事業
在宅高齢者等訪問理容サービス事業
ほっと安心ネットワーク事業
※協力機関の登録は下記の書類を提出してください
認知症高齢者等個人賠償責任保険事業
徘徊高齢者位置探索サービス事業
申請には下記の書類が必要です。
※ご利用申込書が複写様式のため、ホームページからはダウンロード出来ません。
高齢介護課もしくは各支所にて配布しております。
利用を中止される場合は、GPS端末機と下記の返還届を提出してください。
救急医療情報キット配布事業
福祉有償運送事業
| 番号 | 必要書類 | 様式番号（PDF) |
|---|---|---|
| 1 | 自家用自動車有償運送許可申請書 | 様式第1号(57KB) |
| 2 | 自家用有償旅客運送の登録の申請 | 様式第2号(72KB) |
| 3 | 定款又は寄付行為及び登録事項証明証並びに役員の名簿 | |
| 4 | 宣誓書（法第79条の4第1～4号までのいずれかにも該当しない旨を証明する書類） | 様式第3号(53KB) |
| 5 | 法第51条の7に規定する運営委員会においての合意を証する書類 | 様式第4号(66KB) |
| 6 | 自家用有償旅客運送自動車についての使用権限を証する書類 | |
| 7 | 運行者就任承諾書及び運転免許証の写し並びに施行規則第51条16に定める資格の有無を証する書面の写し | 様式第5号(70KB) |
| 8 | 運行管理の責任者の就任承諾書 | 様式第6号(67KB) |
| 9 | 運行管理の体制を記載した書類 | 様式第7号(68KB) |
| 10 | 旅客その他の者の生命、身体又は財産の損害を賠償するための措置を講じていることを証する書類 | 様式第8号(57KB) |
| 11 | 運送しようとする旅客の名簿 | 様式第9号(45KB) |
| 12 | 利用運賃及び料金一覧 | 様式第10号(57KB) |
| 13 | 誓約書 | 様式第11号(58KB) |
※6に定める「自家用有償旅客運送自動車についての使用権限を証する書類」とは、当該自動車の車検の写し及び自動車の使用者と申請者の間で締結された契約書の写し又は使用承諾書の写しとする。
このページに関するお問合せ先
紀の川市 福祉部 高齢介護課 TEL 0736-77-2511
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最終更新日:2025年3月5日